• ホーム
  • 専門看護師・認定看護師との相談予約・受付フォーム

専門看護師・認定看護師との相談予約・受付フォーム

* は必須項目です。

氏名*
氏名（フリガナ）*
所属する施設・訪問看護ステーション名*
電話番号*
メールアドレス*

半角で入力してください。
メールアドレス（確認）*

確認のため、コピーはせずもう一度入力してください。
ご希望の相談（回答）方法*
ご希望の相談日と時間*

複数日（可能ならば３日時以上）記入してください。
例：①５月〇日　16：30～17：00
　　②５月△日　17：00～17：30
　　③５月▢日　14：00～14：30
相談したい分野*
相談の概要*

◎患者様の個人情報は記載せずに、困った場面や状況について簡潔にご入力ください。
個人情報の取り扱いに関するお願い

「専門看護師・認定看護師との相談予約・受付フォーム」に入力される際は、以下の注意事項をお守りください。

  1. 相談概要に、患者個人が特定される情報（氏名・年齢・性別・住所など）は記載しない
  2. メール相談を希望の場合、相談内容の詳細はWordのフォーマットに記載する
    （＊Wordのフォーマットは受付確認後、「相談予約・受付フォーム」に入力されたメールアドレスにこちらから別途送付します。Wordのフォーマット、相談に必要な写真等の受け渡しの方法は、メールでご連絡します。）
  3. 相談に必要な写真等を準備する場合、顔や背景などの写りこみを避け個人が特定されないものにする
  4. 相談時に当院と共有、保有した個人情報は、個人情報保護に関する法令に基づき適切に管理する

以上、当院の「個人情報について」ページをご参照のうえ、上記注意事項にご同意いただける場合は「同意する」にチェックを入れてください。

画像認証

画像再生成

画像に表示されている文字を入力してください。

入力した文字に誤りがあります。
再度入力してください。

入力が終わりましたら、「確認」ボタンを押して下さい。
確認画面が表示されますので、必ずご確認下さいますようお願い申し上げます。